Solicitud confidencial

Cuéntanos qué necesitas. Estamos aquí para escucharte.

Completa este formulario con la información básica. No pedimos diagnósticos detallados ni información sensible. Escuchamos, orientamos y buscamos conectar tu necesidad con un recurso posible.

No solicitamos número de Seguro Social, número completo de Medicare, expedientes, fotografías clínicas ni información financiera sensible.

Los campos marcados con * son obligatorios.

Nombre completo

Nombre de la persona que solicita o de quien la representa.

Teléfono

Le llamaremos a este número; incluya el código de área.

Correo electrónico

Opcional. Sirve para enviarle la confirmación y consultar el estado.

Ubicación (pueblo o ciudad)

Solo pueblo o ciudad; no necesitamos su dirección exacta.

Idioma preferido

¿Para quién es la solicitud?

Nivel de urgencia

Mejor horario para contactarte

Método de contacto preferido

¿Recibes ayuda de otra organización?

Asistencia para medicamentos

Si tu necesidad principal es el acceso a medicamentos esenciales, marca esta opción y comparte solo la información básica. No subas recetas, expedientes ni documentación médica.

Necesito ayuda con el costo o el acceso a medicamentos.

Por tu privacidad, este formulario no permite adjuntar recetas ni documentación médica. Si más adelante hiciera falta verificar algún dato, un miembro autorizado te contactará y coordinará un método seguro contigo. La asistencia depende de la capacidad de la fundación y de los recursos disponibles; no está garantizada.

Tipo de ayuda que necesitas

Descripción breve de la necesidad

No incluyas diagnósticos detallados ni información médica sensible.

Consiento que AOR Healing Foundation se comunique conmigo sobre esta solicitud.

Autorizo de forma limitada que se busquen recursos con aliados para atender mi necesidad (opcional).

Reconozco que este formulario no es un servicio de emergencias. En una emergencia llamaré al 911.

Qué sucede después de tu solicitud

1
Recibimos y leemos tu solicitud.
2
Un miembro autorizado te contacta para escuchar tu situación.
3
Identificamos programas, recursos u organizaciones que puedan evaluar tu necesidad.
4
Te acompañamos en el próximo paso posible.